– Det som hände var vårt fel, sådant ska inte inträffa, erkänner Vera Sokol, enhetschef på Nya Sävegården, som nu arbetar med att förhindra att något liknande händer igen.
Händelsen i februari, där Elisabet blev hängande i en lift, har förutom avvikelserapporten också resulterat i en anmälan enligt Lex Sara.
– Utredningen är inte riktigt klar ännu. Men vi har brustit, det som inträffade var fruktansvärt fel, säger Vera Sokol och fortsätter:
– Både personal och jag har bett om ursäkt.
Vad gör ni för att något liknande inte ska inträffa igen?
– Vi har ändrat på rutiner, som att se till brukaren en gång i timman. Vi har också utvärderat detta och frågat den boende om hon vill att vi ska fortsätta med så täta tillsyner, vilket hon vill, och därför kommer vi att fortsätta, svarar Vera Sokol.
Systemet med en lista som ska signeras varje gång personal tittar till Elisabet har under många tillfällen fungerat dåligt. Det är väldigt många osignerade timmar, ofta i rad.
Varför?
– Det beror på att personal inte har hunnit signera, men de har varit där, säger Vera Sokol.
Varför kan ni inte se till att signera om det innebär en trygghet för de anhöriga?
– Vi ska bli bättre på det, svarar enhetschefen.
Den första avvikelserapporten gäller ett tillfälle där Elisabet lämnades ensam alldeles genomvåt av kiss.
– Det är tråkigt och också vårt fel. Det var fel att inte sätta på henne nattblöjan.
– Det var den mänskliga faktorn, personalen har helt enkelt glömt.
För att undvika att något liknande händer igen har boendet ändrat rutinerna kring nattning.
– Vi vill att hon ska kunna känna sig trygg. Nu har vi också ett tydligare system vad gäller vem i personalen som har huvudansvar för brukaren, säger Vera Sokol och fortsätter:
– Personalen gör sitt bästa för att våra brukare ska känna sig trygga, nöjda och glada. Det är vårt mål.
Det har under våren skrivits ytterligare en avvikelserapport gällande Elisabet.
Är ni för dåligt bemannade?
– Vi är bemannade enligt de riktlinjer som gäller i kommunen. Sedan är frågan om vårdtyngden en annan, där kan det variera väldigt.