En person på ett boende i Lerums kommun fick ett sår felaktigt behandlat. Det ledde till försämring i form av ytterligare sår, samt lidande i form av smärta och oro.
Händelsen anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria. Enligt boendet berodde händelsen på bristande kommunikation mellan sjuksköterskorna, bristande kunskaper om såromläggning och att den beslutade såromläggningsregimen inte hade följts.
Boendet har nu ändrat sina rutiner, och bland annat utbildat alla medarbetare i sårläkning. Ivo anser därmed att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelsen, och avslutar ärendet utan kritik.