Sjukvårdens agerande fram tills dess att Nina avled har resulterat i anmälningar, förändringar och händelserapporter. Just nu behandlas ytterligare en anmälan.
Både Borås sjukhus och Alingsås lasarett har gjort händelseanalyser efter Ninas dödsfall. Borås sjukhus har också gjort en Lex Maria-anmälan.
När det gäller Borås konstateras det att Nina och Hossein kom till sjukhusets akutmottagning klockan tio på förmiddagen. Klockan kvart i tre samma dag skrevs hon ut, utan att neurolog konsulterades.
I händelserapporten står det bland annat att det var fel att skriva att hon hade migrän och att det var fel att neurolog inte konsulterades. Det står också att det fanns avsaknad av hemgångsinformation.
Flera orsaker
Orsaken är, enligt sjukvården, brister i teknik, utrustning, apparatur, rutiner, riktlinjer samt kommunikation och information. Man har också tagit fram åtgärdsförslag för att inget liknande ska hända igen. En åtgärd är att hädanefter när en patient som har hydrocephalus, också kallat vattenskalle, och shunt kommer in med huvudvärk och kräkningar bör alltid en neurolog konsulteras. En annan är att eftersträva patient och närståendes delaktighet i beslut angående vård och att sammanställa planen i skriftlig hemskrivningsinformation. Även personal som arbetar tillfälligt på akutmottagningen ska få kännedom om rutinen.
Ska publiceras
Sjukhuset har beslutat att anta samtliga föreslagna åtgärder samt återkoppla analysens resultat till medarbetare och verksamheter. En sammanfattning ska också publiceras på klinikens interna hemsida samt i vårdgivarwebben i Västra Götalands kunskapsbank.
Enligt beslutet i Lex Maria-ärendet bedömer IVO, inspektionen för vård och omsorg, att vårdgivaren har fullgjort sina skyldigheter att utreda och anmäla händelser som har medfört eller kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Slutsatserna bedöms som rimliga och adekvata, Det står också att vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att inte något liknande ska inträffa igen.
Göra tydligt
I händelserapporten från Alingsås lasarett konstateras det att det på grund av att flera av de personer som träffade patienten inte kommer ihåg händelsen specifikt så har det varit svårt att utreda hela tidsförloppet på akutmottagningen. Det står också att närstående påkallade personal flera gånger, dels genom att ringa på klockan och dels på att gå ut till receptionen. I rapporten står det ”Närstående upplever att personalen inte gör något åt att patienten mår dåligt. Närstående upplever att de inte blir lyssnade på och att informationen om att patienten mår dåligt inte når läkaren eller ansvarig sjuksköterska.” Detta finns inte inskrivet i journalen, vilket är fel av sjukhuspersonalen.
Akut operation
Det står också att det var personal på Sahlgrenska som vid två tillfällen sa att patienten skulle ligga kvar på Alingsås lasarett för observation, samt informerade om att det inte fanns platser på neurokirurgen.
När det senare stod klart att det var shunten som felade så måste denna åtgärdas på Sahlgrenska neurokirurgiska klinik. Då beställdes en ambulans. Men patientens försämrade tillstånd innebar att hon inte kunde transporteras direkt. Då gjordes ett nödingrepp för att tömma vätska och lätta trycket på hjärnan.
Lasarettet har en rad åtgärdsförslag och dessa är bland annat att tydliggöra för personalen på akutmottagningen om behovet av att på nytt undersöka och ompröva patientens tillstånd. Man ska också se över arbetssätt och dokumentationsrutiner för utdragna vårdförlopp på akutmottagningen. Något annat som tas upp är behovet av att ombesörja rutin för länkning av bilder mellan förvaltningar vid akuta handläggnings- ärenden.
En avvikelserapport har upprättats av verksamheten.
En ny anmälan till inspektionen för vård och omsorg har gjorts av föräldrarna. Det har inte kommit något beslut om denna ännu.